Hepatotoxicidadeprotocolo

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Dados do Médico Informações pré cadastradas


Dados do Paciente Dados preliminares


Cálculo do IMC Índice de massa corporal

Descrição do Evento/História Médica


Evento Adverso

Data de Inicio do evento adverso

Data de Término do evento adverso

Classificação quanto à gravidade









Descrição do evento adverso

História Clínica

História medicamentosa anterior (considerar alopáticos, insumos vegetais, suplementos e fitoterápicos – até 3 meses anterior ao evento)
Nome Dose Frequência Indicação

História Social

Etilista       
Exposição a agentes químicos       
Uso de drogas injetáveis       

Exames Laboratoriais Sorologias Virais

Anti-HAV IgM          
HBsAg          
Anti-HCV          

Imunologia

FAN       
Outros Resultado
Outros
Exame Resultado
Exames de Imagem
Exame Resultado

Descrição do Agente (suspeito) Etiológico

Qual agente suspeito?




'
O uso do agente foi suspenso após o aparecimento do(s) evento adverso(s)?   
Houve melhora do quadro?   
Houve reintrodução do medicamento?   
Houve piora do quadro?   
O uso do agente foi suspenso após o aparecimento do(s) evento adverso(s)?   
Houve melhora do quadro?   
Houve reintrodução do medicamento?   
Houve piora do quadro?   
O uso do agente foi suspenso após o aparecimento do(s) evento adverso(s)?   
Houve melhora do quadro?   
Houve reintrodução do medicamento?   
Houve piora do quadro?   
           

O uso do agente foi suspenso após o aparecimento do(s) evento adverso(s)?   
Houve melhora do quadro?   
Houve reintrodução do medicamento?   
Houve piora do quadro?   

RUCAM

Cálculo do RUCAM Avaliação de causalidade

Avaliação de causalidade
[ALT / ULN ] ÷ [FA / ULN ] =
Pontuação
Nota: Se a reação apareceu antes do inicio do uso do medicamento ou superior a 15 dias de suspensão de uso do medicamento o dano deverá ser considerado \“não relacionado”\ e o RUCAM não poderá ser preenchido/calculado.
1. Quando a reação apareceu?
Caso seja a 1ª exposição ao medicamento
     +2
     +1
Caso tenha uma exposição prévia ao medicamento
     +2
     +1
Após a suspensão/término do medicamento
     1+
2. Evolução da reação (utilizar o maior valor de ALT encontrado em relação ao valor basal)
     +3
     +2
     +1
     0
     -2
Se foi mantido o uso do medicamento
     0
3. Fatores de risco
Álcool
     +1
     0
Idade
     +1
     0
4. Uso de outros medicamentos concomitantes
     0
     -1
     -2
     -3
5. Outras causas que podem justificar o dano hepático
Grupo I
Hepatite aguda viral por HAV (anti-HAV IgM), ou
HBV (HBsAg e/ou anti HBc IgM), ou
HCV (anti-HCV e/ou HCV RNA com história clínica apropriada)
Obstrução Biliar,
Alcoolismo
História recente de hipotensão aguda, choque ou isquemia
Grupo II
Complicações de doenças subjacentes tais como hepatite autoimune, septicemia, hepatite B ou C crônica, cirrose biliar primária ou colangite esclerosante Achados clínicos compatíveis com CMV,EBV, Herpes
     +2
     +1
     0
     -2
     -3
6. Informações prévias sobre este medicamento
     +2
     +1
     0
7. Se o medicamento foi readministrado
     +3
     +1
     -2
     0
Total
Pontuação
Nota: Se a reação apareceu antes do inicio do uso do medicamento ou superior a 15 dias de suspensão de uso do medicamento o dano deverá ser considerado \“não relacionado”\ e o RUCAM não poderá ser preenchido/calculado.
1. Quando a reação apareceu?
Caso seja a 1ª exposição ao medicamento
     +2
     +1
Caso tenha uma exposição prévia ao medicamento
     +2
     +1
Após a suspensão/término do medicamento
     1+
2. Evolução da reação (utilize o maior valor encontrado de fosfatase alcalina ou bilirrubina em relação ao valor basal)
     +3
     +2
     +1
     0
     -2
Se foi mantido o uso do medicamento
     0
3. Fatores de risco
Álcool ou Gravidez
     +1
     0
Idade
     +1
     0
4. Uso de outros medicamentos concomitantes
     0
     -1
     -2
     -3
5. Outras causas que podem justificar o dano hepático
Grupo I
Hepatite aguda viral por HAV (anti-HAV IgM), ou
HBV (HBsAg e/ou anti HBc IgM), ou
HCV (anti-HCV e/ou HCV RNA com história clínica apropriada)
Obstrução Biliar,
Alcoolismo
História recente de hipotensão aguda, choque ou isquemia
Grupo II
Complicações de doenças subjacentes tais como hepatite autoimune, septicemia, hepatite B ou C crônica, cirrose biliar primária ou colangite esclerosante Achados clínicos compatíveis com CMV,EBV, Herpes
     +2
     +1
     0
     -2
     -3
6. Informações prévias sobre este medicamento
     +2
     +1
     0
7. Se o medicamento foi readministrado
     +3
     +2
     -2
     0
Total
Grau de probabilidade
≤ 0 = Excluída    1 a 2 = Improvável    3 a 5 = Possível    6 a 8 = Provável    > 8 = Altamente Provável
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